Hemorragia intestinal de origen oscuro secundario a tumor del estroma gastrointestinal (GIST), Reporte de Caso.

Intestinal bleeding of obscure origin secondary to gastrointestinal stromal tumor (GIST), Case Report.

Autores: Luis Alfredo Diaz Pérez1, Luis Ángel Gómez Gordillo1, Sury Antonio López Cancino2, Elías Gil Loaeza3

1. Residente de la Especialidad en Cirugía. Hospital General “María Ignacia Gandulfo”, Comitán de Domínguez. Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar, Chiapas (IMSS BIENESTAR). 9 Sur Oriente 11, Barrio San Sebastián, 30029 Comitán de Domínguez, Chiapas.

2. Área de Cirugía General del Hospital General “María Ignacia Gandulfo”, Comitán de Domínguez. Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar, Chiapas (IMSS BIENESTAR).  9 Sur Oriente 11, Barrio San Sebastián, 30029 Comitán de Domínguez, Chiapas.

3. Jefe de Oficina de Investigación en Salud. Coordinación Estatal del IMSS Bienestar, Chiapas Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar, Chiapas (IMSS BIENESTAR). 16 Poniente Sur 333. Tuxtla Gutiérrez, 29067 México. Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

 CORRESPONDENCIA:

Elías Gil Loaeza. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla., Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.

RESUMEN

Objetivo. El objetivo de este estudio, es presentar el caso clínico de GIST, con manifestación atípica de hemorragia digestiva, con manejo quirúrgico por laparotomía exploratoria y diagnosticado por histopatología en el Hospital General Ma. Ignacia Gandulfo, de Comitán, Chiapas.

Introducción. La hemorragia intestinal de origen oscuro se corresponde con una condición clínica de difícil diagnóstico, que puede ser causada debido a la presencia de tumores de estroma gastrointestinal. Estas neoplasias, comprenden entre 1 % al 2% de  los tumores gastrointestinales, de los que el 18% de los casos son asintomáticos. Afecta con mayor frecuencia el estómago e intestino delgado. Los neoplasmas perforados se manifiestan comúnmente con sangrado gastrointestinal, y requieren cirugía de urgencia 

Caso Clínico: Paciente masculino de 68 años, con antecedentes de hemorragia intestinal y periodos de melena, acudió al servicio de urgencias debido a deterioro hemodinámico con persistencia de sangrado tipo hematoquécico, que ameritó intervención quirúrgica de urgencia. Durante la cirugía se encontró como hallazgo tumor sangrante de íleon distal, con bordes irregulares, de aproximadamente 10 cm.

Discusión. Los casos de tumores de estroma gastrointestinal son comúnmente tumores mesenquimales que tienden a sangrar y requieren manejo quirúrgico de urgencia de acuerdo con estándares internacionales. El paciente aquí presentado, manifestó choque hemorrágico incontenible a la terapéutica médica, por los que se realizó laparotomía exploradora. El manejo quirúrgico continúa siendo de elección cuando no hay evidencia de metástasis, como el caso aquí presentado.

Palabras clave. HIOO (hemorragia intestinal de origen oscuro), Laparotomía exploradora, GIST (tumor de estroma gastrointestinal).

ABSTRACT

Objective. This study aims to present a clinical case of a gastrointestinal stromal tumor (GIST) with an atypical manifestation of gastrointestinal bleeding, managed surgically through exploratory laparotomy and diagnosed via histopathology at Ma. Ignacia Gandulfo General Hospital in Comitán, Chiapas.

Introduction.  Obscure gastrointestinal bleeding is often a rare clinical form, from a source that cannot be diagnosed easily and often originated due to gastrointestinal stromal tumors. These neoplasms account for 1% to 2% of gastrointestinal tumors, of which 18% of cases are asymptomatic. They most commonly affect the stomach and small intestine. Perforated neoplasms often present with gastrointestinal bleeding and require emergency surgery.

Clinical Case. A 68-year-old man with a previous history of intestinal bleeding and episodes of melena was admitted to the emergency service due to hemodynamic deterioration and persistent hematochezia, requiring urgent surgical intervention. During surgery, a bleeding tumor of the distal ileum was found, with irregular edges, measuring approximately 10 cm.

Discussion.  Cases of gastrointestinal stromal tumors are commonly bleeding mesenchymal tumors and require emergency surgical management according to international standards. The patient presented here manifested uncontrollable hemorrhagic shock to medical therapy, for which exploratory laparotomy was performed. Surgical management continues to be the option when there is no evidence of metastasis, as in the case presented here.

Keywords. Exploratory laparotomy, GIST (gastrointestinal stromal tumor), OGIB (Obscure gastrointestinal bleeding).

INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva de origen oscuro (OGIB por sus siglas en inglés obscure gastrointestinal bleeding), es definida como el sangrado de intestino delgado de origen desconocido. Esta condición clínica, típicamente resulta negativa cuando se realiza el diagnóstico por endoscopía digestiva alta y baja (gastroscopía y colonoscopía respectivamente) (1,2), lo que representa un reto debido a su localización. Despertando así, la sospecha de origen de la hemorragia en el intestino delgado, como ocurre en el 5% o 10% de los casos (3). 

Las manifestaciones clínicas recurrentes o persistentes más comunes de la OGIB, que evidencian el sangrado digestivo macroscópico son la presencia de melena, hematoquecia o rectorragia, acompañado de anemia ferropénica (4,5).  Sin embargo, el diagnóstico de esta condición sigue siendo un reto para el clínico

Los signos pueden ayudar a despertar la sospecha de que, el origen de la hemorragia sea debido a la presencia de tumores de estroma gastrointestinal (GIST por sus siglas en inglés gastrointestinal stromal tumor). Aunque son poco frecuentes, los GIST afectan entre 7 y 19 por cada millón de habitantes alrededor del mundo al año (6). tumores mesenquimales relativamente comunes que se originan en las paredes mucosas de las vísceras huecas del tracto digestivo (7, 8), como los carcinoides, que al romperse manifiestan con hemorragia. El pronóstico está relacionado con diferentes factores de riesgo, como su ubicación, el tamaño, el compromiso derivado de la ruptura y la presencia de células mitóticas evidenciadas por el estudio histopatológico (9). La resección quirúrgica de tumores localizados es considerada de elección para el manejo de tumores estromales (10) 

CASO CLÍNICO

Paciente del sexo masculino de 68 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial sistémica controlada con ocho años de evolución, enfermedades crónicas ni heredo-familiares de hemorragias digestivas, ni quirúrgicos negados a la anamnesis. Refiere alcoholismo y tabaquismo suspendido hace 40 años, refiere ser comerciante como principal actividad económica.  La historia clínica evidenció que, en 2023 fue hospitalizado debido a sangrado de tubo digestivo bajo secundario a enfermedad diverticular y enfermedad hemorroidal grado III; fue manejado con cuatro unidades de concentrado eritrocitario, sin registrar reacciones. 

El paciente acudió al servicio de urgencias por presentar distensión abdominal y rectorragia,  datos de bajo gasto, hipotensión arterial (70/40 mmHg), y síncope. La exploración física dirigida evidencio abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente sin datos de irritación peritoneal. El tacto rectal reveló restos de coágulos y sangre fresca. A la auscultación cardiaca se detectó taquicardia de 110 latidos por minuto, el resto de signos vitales se encontró dentro de los parámetros fisiológicos. 

El tratamiento inicial incluyó soluciones cristaloides y concentrados eritrocitarios. Los exámenes de laboratorio identificaron anemia normocítica normocrómica y leucocitosis.  Presentó una hemoglobina de 10.5 g/dl, hematocrito 30%, plaquetas 250 mil, leucocitos 20.7 mil, neutrófilos 79%., tiempo Protrombina 12.2, tiempo de tromboplastina parcial 23 y un ratio internacional normalizado de 1.04.  Mientras que a la colonoscopia, se evidenció sangrado activo de colon izquierdo por enfermedad diverticular y hemorroides grado III.

Es manejado por facultativo con etamsilato 500mg, por vía intravenosa cada 6 horas, vitamina K 50mg intravenoso, se realizó reanimación con soluciones cristaloides, concentrado eritrocitarios y plasmas frescos congelados para minimizar el sangrado y restablecer la perfusión. Tras valoración por cirugía, se decide ingreso a piso para vigilancia hemodinámica y continuar con protocolo de estudio, donde se advierte descenso de hemoglobina a 4.4 g/dl con persistencia de evacuaciones en vino de oporto, deterioro hemodinámico y datos de choque hipovolémico.

Se decide realizar laparotomía exploratoria de urgencia, con la que se confirma enfermedad diverticular no complicada. Durante la cirugía se encontró como hallazgo tumoración sangrante de íleon distal, con bordes irregulares, de aproximadamente 10 cm . Ver imagen 1). Se aisló el tumor y se realizó resección a 100 cm de la válvula ileocecal, más enteroanastomosis término-terminal. Al termino del acto quirúrgico, se estimo un volumen de 300cc de sangrado. El periodo posquirúgico fue satisfactorio, sin datos de deterioro hemodinámico y una hemoglobina de 8.6g/dL. Debido a la evolución favorable, se decide su alta, cinco días posteriores a la cirugía. 

IMAGEN 1. Descripción macroscópica del tumor GIST. Pieza obtenida de resección intestinal medio, observando una masa lobulada, de consistencia dura, de aproximadamente 5x3cm, coloración blanquecina-violácea, con zonas focales de hemorragia superficial. 

Los hallazgos microscópicos del reporte histopatológico indicaron tumor de estroma gastrointestinal (GIST) de 5x3cm, de bajo grado, sin necrosis; 3 mitosis/5mm2. Bordes quirúrgicos libres de lesión, que sugieren riesgo de enfermedad progresiva moderada. Ver imagenes 2. Por lo que, el paciente es referido a oncología médica para valoración por facultativo. 

IMAGEN 2. Microfotografías de corte histológico de tumor de íleon distal. Tinción H&E. a) 10X, b)20X, c) 40X. Células con núcleo ovoide y abundante citoplasma, de aspecto pleomórfico y fusiforme organizadas en cordones. Flechas muestran células mitóticas.

DISCUSIÓN.

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), con frecuencia son tumores de origen mesenquimatoso, que afectan a adultos de entre 50 y 60 años. Alrededor del 30% de los casos se desarrollan en intestino delgado, donde se manifiestan típicamente con dolor abdominal y sangrado intrabdominal o intraluminal de las asas de intestinales, en la mayoría de los casos de manera silenciosa (11,12,13). En México, se estima que el 8 % de las defunciones se debe a tumores malignos, con mayor frecuencia en personas de más de 50 años, a una tasa de 0.47 para tumor maligno de estómago y de 3.83 para tumor maligno del colon, recto y ano. En Chiapas la tasa de defunciones por tumores malignos va de 6.3 a 6.8. (14) Sin embargo, no existen aproximaciones de acuerdo con la clasificación que ayuden a estimar la carga de la enfermedad debido a GIST.

En el caso que aquí se describe, el paciente presentó choque hemorrágico incoercible al manejo médico, que ameritó manejo quirúrgico mediante laparotomía exploradora, de acuerdo como lo describe la guía de manejo del National Comprehensive Cancer Network®, (15) para los casos de tumores de tamaño mayor a 2cm con bordes libres amplios, sin posibilidad de terminar el protocolo diagnostico debido al estado hemodinámico del mismo. Aquí, el hallazgo macroscópico fue una tumoración sangrante de íleon distal, con bordes irregulares, de aproximadamente 10 cm, que al estudio histopatológico evidenció un tumor de estroma gastrointestinal (GIST) de 5x3cm, de bajo grado. Actualmente el paciente se encuentra estable, con pronóstico favorable.

CONCLUSIÓN.

El manejo quirúrgico de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), puede ser clave en casos de hemorragia intestinal de origen oscuro en casos de urgencia. Por lo que, la información clínica como el descenso de la hemoglobina podría orientar al clínico para su actuación inmediata. Sobre todo, cuando no existen opciones diagnosticas de mayor precisión como la capsula endoscópica cuya sensibilidad se aproxima al 100%.

“Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a cabo la investigación reportada en el presente manuscrito”.

“No existe ningún tipo de conflicto de interés directo o indirecto relacionado con el tema del trabajo”.

REFERENCIAS

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8. Thakral D, Stein DJ, Saltzman JR. Diagnosis of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2024;34(2):317–329. 
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10. von Mehren, Joensuu H. Gastrointestinal stromal tumors. J Clin Oncol. 2018;36(2):136–143.
11. Rammohan A, Sathyanesan J, Rajendran K, Pitchaimuthu A, Perumal SK, Srinivasan U. A gist of gastrointestinal stromal tumors: A review. World J Gastrointest Oncol. 2013;5(6):102–112.
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14.  Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI). Comunicado de prensa núm. 77/23. 10 de diciembre de 2024 (Internet). 2023 (Citado 7 junio 2025). Disponible en: https://www.inegi.org.mx/contenidos/saladeprensa/aproposito/2023/EAP_Cancer.pdf  
15. von Mehren M, Kane JM, Riedel RF, Sicklick JK, Pollack SM, Agulnik M, et al. NCCN Guidelines® Insights: Gastrointestinal Stromal Tumors, Version 2.2022: Featured Updates to the NCCN Guidelines. J Natl Compr Canc Netw. 2022;20(11):1204-1214.